这本“合并疗法手册”译自英国i-Base Publications 2001年12月版之Introduction to Combination Therapy。英国的医疗服务系统、资源、风俗民情可能有些与台湾不同，但是，为了尊重原著作，我们尽可能直译，有关英国地区的爱滋咨询资源则予以省略。此册子是针对爱滋感染者而写，文字力求简明易懂，期望读者能从中获益。 什么是合并疗法？ 「合并疗法」（俗称鸡尾酒疗法）是一个使用三种以上药物治疗爱滋病毒的名词，也被称为三合一疗法，或四合一疗法，或是高效能抗爱滋病毒疗法（HAART）。合并疗法中的药物各有不同的效能，也在爱滋病毒生命周期中不同的阶段发挥不同的功效。 爱滋病毒利用CD4细胞作为生产工厂，制造大量的复制细胞。不同的爱滋药物在爱滋病毒生命周期的不同时期发挥不同的功能对抗爱滋病毒。 这些药真的有效吗？ 许多国家使用高效能抗爱滋病毒疗法（HAART），爱滋病的相关疾病和死亡率明显下降，且对女性、男性、小孩都有效。无论是如何感染的，例如性行为、使用静脉注射毒品、输血等，合并疗法都有效。 完全按照医嘱服用爱滋药物，可以将体内的病毒量降到很少。定期追踪、验血可以知道药物的效果。 病毒量检验可以告诉我们血中的爱滋病毒含量。 药效可以维持多久？ 三合一合并疗法到目前为止已用了四年，其中许多药物也已单独研究了很长的时间。 如果你的病毒量一直处于测不出来的程度，例如低于50 copies，你就可以服用相同的药物组合很多年。因为病毒量低时，比较不会产生抗药性病毒。 旧式的病毒量检验只可以测到500 copies，新式的检验，可以测到50或20 copies，各医院应该都用此新方法。 目前英国治疗准则认为，任何人开始治疗时，应以病毒量降到50 copies以下为主要目标。 每一个人都须要治疗吗？ 大部份爱滋感染者到某个时候都会需要治疗，至于何时开始治疗则因人而异。从感染爱滋病毒到发病成爱滋病的速度每人不同，有的人很快，有的人则较长。 三分之一的爱滋感染者即使不治疗，十年内身体状况还很好。大部份的人受到感染后四到五年就要开始治疗。少数人很快就生病，需要早一点接受治疗。 你必须和医师讨论是不是需要开始治疗，通常要和医师多谈几次。 尽量问问题直到你得到满意的答复。你也可以从朋友、通讯、电话咨询得到有用的信息。即使你的健康状况不错，对治疗方面多了解一点总是好的。若是你的CD4值下降或是病毒量很高时，获取信息是很重要的。 什么时候开始治疗呢？ 你必须和医师一起讨论这件事，是你本人服药，你可以选择要不要开始服药，要吃哪种药。 当你的CD4值高于300时，你的免疫力还是不错，但是还是有可能因感染而腹泻或体重下降。如果CD4值降到200以下，你得到肺炎（又称肺囊虫肺炎PCP）的机会会增高，一旦低于100，就可能得到其它严重的疾病。 CD4值低并不表示你一定会生病，只是比较可能会生病。而且，大部份治疗伺机性感染的药物，可能比一般爱滋药物更具毒性，更令你难以承受。 你可能会担心治疗，但是爱滋病毒和爱滋病是悠关性命，还是提早治疗较好。CD4值低于200以下，随时可能生病，有生命的危险。今年进一步的研究强调CD值低于200时，必须开始治疗。 这些建议男女有别吗？ 爱滋病毒在男、女身上是有一点不同，其中之一就是，即使CD4值相同，女性的病毒量会比男性稍低一点。有些研究显示相同的CD4值，女性比较容易生病。这就是为什么女性要早一点开始治疗的理由，但是支持这项建议的证据不足，因此最近美国出版的治疗准则（2001年2月出版）未采纳。 美国的一项研究发现，病毒量随着月经周期不同阶段而改变。当你做病毒量检验时，你与医师最好记下你是在月经周期的哪个阶段，看检验结果时，要考量到月经周期对病毒量的影响。怀孕时要如何处置？ 研究显示女性爱滋感染者在怀孕期间，治疗效果还是很好。此外，合并疗法可以有效地降低病毒量到测不出的程度，而使母子垂直传染的危险率降到几乎至零。 成人的年龄重不重要？ 去年发现合并疗法可以活化免疫系统中的一个重要部份叫胸腺（thymus），以前大多数的医师认为胸腺在青春期就失去作用了。 一项令人振奋的研究显示，30几岁的爱滋感染者，若服用合并药物可以让胸腺再活化起来，其中原因仍不清楚。为了让胸腺起作用，可能可以提早在20几岁或30几岁开始治疗。 免疫力随着年龄增长而退化，50岁以上的人比较容易受到爱滋病毒的伤害。年纪大的人及早治疗尤其重要。爱滋治疗准则中没有针对这点加以评论。爱滋药物，年龄和心脏病 心脏病的风险因子包括年龄（特别是45岁以上）、性别（男性）、缺少运动、家族心脏病史、高血压、抽烟、糖尿病。其它和心脏病相关的风险因子包括胆固醇高、三酸甘油酯高，这些可能是爱滋病毒药物的副作用。 一年前的研究认为，对大部份的人而言，爱滋药物的益处大于心脏病的风险，但不是每个人都是如此。因为爱滋药物会增加心脏病的危险性，因此，开始爱滋病毒治疗之前先要评估心脏血管和爱滋病毒的危险因素。 如果你是一位抽烟又不常运动的45岁男性，最好是先改变你的生活方式，减低心脏病的风险后再做治疗。如果你的爱滋病毒危险因子很高（如你的CD4值低或病毒量高），改变生活方式就十分重要。 及早诊断和感染初期 某些人刚知道感染爱滋病毒，很快的就开始治疗，是有其重要理由的。针对感染几周就治疗的人做了许多研究，从感染开始六个月内可能是空窗期，但是药物仍能产生效果。 感染初期即治疗的人，经过二、三年的治疗之后，自己的免疫系统就能应付爱滋病毒。一般而言，大部份的人若在六个月之内没接受治疗，则失去这项功能。 一项在美国研究的结果令人颇为振奋，研究报告显示，感染初期即治疗的人，后来能停药很长的时间，而免疫系统仍能控制爱滋病毒。你必须先治疗两年（开始治疗时，你的CD4值比一般建议开始服药的数字高），之后，你可能不需要继续治疗。 延误诊断和低CD4值 不论何种年纪，大部份的人都是生病，住院了才被发现感染爱滋病毒，这些人通常要立刻开始治疗（特别是在CD4值低于100）。 对于CD4值很低时才发现感染爱滋病毒的人，还是有好消息。就算CD4值低于10，只要小心地接受治疗，治疗还是会有效的。你的病毒量会降低，CD4值会升到比较安全的程度。 副作用的问题呢？ 很多人因为副作用而对治疗忧心忡忡，然而：副作用通常容易处理 严重副作用的机率很小 大部份人觉得治疗已成为日常生活中很普通的事 恶心、腹泻和疲倦是最常见的副作用，通常在几天或几周之后，就会比较改善。服用止泻剂和止吐剂会有帮助。当你第一次开始治疗时，担心有恶心与腹泻的问题，可以请医师开止泻剂和止吐剂备用，你就不必在看到医师之前忍受副作用。 更严重的副作用 周围神经病变（Peripheral Neuropathy）会很严重并且感到疼痛，但是通常它是慢慢的恶化。如果你有早期症状（手脚麻痹、刺痛）请医师换掉造成这副作用的药（ddC、ddI、d4T、ritonavir、3TC）。羟基尿素（Hydroxyurea）与爱滋病毒药物并用时，患周围神经病变的可能性会增高。可以请医师开立L-acetyl carnitine，它是一种氨基酸（amino acid），小型的研究显示有效果。如果可以换药最好，止痛剂只是治标不治本。 关于脂肪分布改变症候群（Lipodystrophy）副作用的报告愈来愈多，它和血脂肪与血糖改变有关，也包括体型改变与脂肪分布改变。虽然副作用彼此有关，但是不同的药会造成不同的副作用。脂肪堆积（通常堆在腹部、胸部和肩膀）比较和蛋白 抑制剂（Protease Inhibitors）有关，与非核 酸反转录 抑制剂（NNRTIs）也可能有关。然而脂肪丧失（通常在手、脚、脸、肾部）就和核 酸制剂有关。 造成脂肪分布改变症候群的原因不明，没有服用爱滋病毒药物的人（比较少）也可能发生。这通常要好几个月才发作，也不一定会发作。若换药，则脂肪分布改变症候群早期的症状通常会恢复。运动和改变饮食也有帮助。 请医师或爱滋营养师为你仔细测量全身，或是做双重X光吸收测量摄影（DEXA），以侦测其变化。服药期间，定期验血检查副作用。如果你有任何困难，一定要请医师正视这问题并处理之。 什么是最好的药物组合？ 这个问题是没有定案的，因为适合某些人的药不一定其它人能忍受，你必须确定： 1. 你服用的药物组合能降低病毒量到测不到的程度，意思是你可能要用三种以上的药物，而且： 医师会告诉你那一种药物组合最有可能降低你的病毒量到测不到的程度。如果你曾经服过爱滋药物，这会影响你下一个药物组合的效果。自己多询问有关服药的方法和副作用。 我可以换药吗？ 如果你选择的药物组合太困难服用，或是初期的副作用几个星期之后仍未改善。你可以换掉你最困难忍受的药。 我可以暂停治疗吗？ 暂停治疗曾引起广泛的注意。起初它被称为「用药假期」，这说法不太好，叫做「计划性间断治疗」（Structured Treatment Interruptions）比较恰当。 中止治疗的研究，是为了帮助对所有的药物都有抗药性，别无选择的人。有一些研究证实停药一段时间后，抗药性会消失。 有的药物试验探讨中断治疗对免疫系统的影响，目前仍在研究的初步阶段。 1. 中断治疗无论多短，我们都不建议。你的病毒量有可能在一周内从测不到升到好几千，几周内又回到治疗前的数字。 2. 如果你要暂停治疗，一定要先和医师讨论。通常停药时，所有的药物组合都要同时停掉，但是有一些药要比其它药早一点停掉。 「治疗雏期」（Treatment Naive) 是什么意思？ 「治疗雏期」或是「药物雏期」是指从未服用过爱滋药物的人，任何药物对他应该会产生效用。第一次用爱滋药物是最有效的，因此第一次就得对症下药，宁可延后治疗，也不要提早用弱的药物组合，因为长期服用之后，药物可能会失效。 我应该加入药物试验吗？ 很多医院也是研究中心，你可能被要求做药物试验。切记目前有很多药物可使用，而且药效很好，若你不愿意，不必加入试验。目前大都建议在CD4值低的时候才开始治疗，所有的研究也应该如此。 如果你的CD4值很高（超过350），不是在6个月之前被感染的，那你就不应该接受做试验。 有些研究有周严的计划，比一般医院提供更好的侦测和照顾，意思是你必须经常跑医院。如果有人请你做药物试验，或是你自己有意做试验，花多点功夫收集相关信息，或是请教第三者的意见。如果你是女性，要询问做这项试验的女性占多少比率。 对研发新的治疗而言，试验是很重要的，可以增进我们对使用它的知识。但是，如果你刚被验出感染爱滋，或是对治疗只有粗浅的认识，你不必在压力之下做试验。 询问一下这研究的药物是否有其它的替代疗法，这个研究的药物比目前的药物好在哪里。如果你不做试验，你未来的医疗照护不应该受到影响。我还需要知道什么？ 一直有研究在进行，这表示如何使用爱滋药物的看法一直在改变。医师今天向你建议的方法可能在6到12个月后就改变了。 并不只是询问有关新药的信息，而是要解药物为何会有效，为什么药物有时会失效，尤其是对抗药性的了解。你不了解之事，一定要询问，如此，你才能对所做的决定负责任。为什么治疗不都有效？ 对某些人治疗不会有效。以下是几个可能的原因： 药物组合很难按时服用（比如：你每星期漏服一次药）。 你不能适当地吸收一种以上的药。每个人对药物吸收的差异性很大，透过检验可以查出来。 药物组合效力不够强。 副作用太大，承受不了。 这本小册子主要讨论病毒量和CD4值的结果，因为它们是医生判定治疗是否有效的指针。有些人的病毒量始终达不到测不到的地步，但是许多年来身体都很建康。治疗方面有很多可以谈论的，无法在此一一详述。 如果你不能达到病毒量测不到的地步，有可能你已对药物产生抗药性，持续治疗仍是有帮助的。 将来新药出来，你仍然可以从新药中得到疗效。许多药虽未正式核准上市，但是可以在药物试用计划时供病人试用。如果你需要新药以组合你的药物组合，你和医师要多留意最新的研究。 这些药是解药吗？ 目前的药物只是治疗不能治愈，但是能使爱滋病毒不恶化，使你的免疫系统修复，然而你的爱滋病毒仍存在。 即使服用合并疗法好几年，维持病毒量低于50，你的体内还是有少量的爱滋病毒，停留在细胞内，处在「休息」或「睡眠」的状态。 目前的药物帮助我们在不久的将来找出解药，可能你还要继续服药很久，但是新药会更容易服用，而且更有效，这表示你可能是老死而不是死于爱滋病毒！也就是说当解药发明时，你仍然活着，这是值得我们奋斗的目标。 别认为现在开始服的药要吃一辈子，只要致力与它们共存几年即可。 你的生命有新的方向，你必须正视此事并且努力达成。 医师不是医院里唯一可以帮助你的人，护士与药师也是非常好的关怀支持者，他们能提供有关治疗各方面的建议，包括副作用或服药顺从性（绝对按医嘱服药）等方面的问题；护士也可以为你转介其它的专业人员如：营养师、药剂师、心理治疗师、社工人员等等。 你和所有医护人员都有某些权利与责任，以下针对你可以做的事，以及身为病人的权利作说明。 有益的办法……找一个让你觉得舒服的医师，譬如：如果是女性，想让女医师看，这应不成问题 做一个表，列出你想和医师讨论的要点，并在就医时，随身携带。 每次到医院时，都看同一位医师----这很重要，如果你每次都看不同的医师，就很难和医师建立良好的医病关系。 每次定期看医师之前的2-3周要安排抽血检验，这样可以和医师一起讨论抽血的结果。 提早预约看医师的时间。 准时看医师，如果没有办法做到，事先打电话给医院，他们可以把你的时间安排给其它的病人。 尊重所有的医疗人员，就像你希望别人尊重你一样。 听清楚所有的健康建议，并确实执行。 如果有任何事你不了解，请医师再解释一次，或用其它的方式再说明。 对医疗人员诚实，告诉他们所有你服用的药物，不论是合法的、禁药、毒品、或是补品。 对服药顺从性(遵照医嘱服药)要诚实，如果医疗人员不知道你的困难，他们就无法帮助你。 医师应该清楚地向你解释所有可选择的疗法，包括每种疗法的危险性及益处。 你应全程参与所有跟你有关系的医疗决定。 应该受到尊重及隐私性。 你的医疗记录应该被保密，并且你有权利看。 可以拒绝参与任何的研究试验，而不影响你以后的治疗。 你有权对你的医疗服务申诉，而不影响你今后的医疗品质，并且，你的申诉应该受到重视。 获得其它合格医师的不同建议。 写信给医院或诊所后14天内，应该收到书面响应。 换医师或医院不影响以后的医疗服务品质，并且不需要给予任何理由，但是提供理由可能有助于澄清一些误会。 原就医之医院应该将你所接受的全部检验结果及病历摘要，转送给你的新医师或医院。何谓服药顺从性？ 服药顺从性是指按照医嘱按时服药，包括服药时间和特殊的饮食限制。你一定要建立自己的作息时间，以遵从这些时间与饮食的规定，有时日常作息会变得很复杂或不方便。有时不易按医嘱服药，你需要别人的支持以适应生活的改变。在你开始服用新的药物组合时，你一定要好好地思考这个问题。 在开始服药之前，最好安排足够的时间与空间以适应。在开始服药的前几周，把服药之事列为首要之务。 目前许多爱滋治疗中心有服药顺从性门诊，提供额外的支持服务。 服药顺从性要多高才足够？ 虽然各种药的服药时间有严格的规定，通常一小时的缓冲时间是安全的，但有些药的缓冲时间比较长。饮食限制也很重要，如果你忽视饮食的限制，你无法吸收足够的药物，药物就无法适当地产生效用。那么，抗药性就可能发生，未来药效可能会降低。 到底要多准确地百分之百按医嘱服药呢？答案是「几乎要一分不差」。很多研究显示，即使一周失误服药一、二次都会影响治疗成功的机率。 以下的图表显示，即使服药顺从性达到95%，（每20次服药时间只有失误或延误1次），只有81%的人达到病毒量测不到的程度。 顺从性比率 病毒测不到的人数百分比 如果不是很好，你需要更多的支持，有人愿提供支持，但是你需要询问。 跟医师讨论服药的情形。 若你有副作用的问题，一定要看医师，医师可以另外开药以解决副作用，或是必要时可以换药。 每天早上把你每次该服的药分开，用药盒子装好，如此若你怀疑是否忘了服药时，可以核对。 用闹铃提醒吃药，或是戴有闹铃的手表，以提醒你早、晚服药。 如果外出几天，要多带药。 额外准备一些药，以备急需，如：车子里、工作场所、好友家中。 若是服药时间不易记得，或是晚上外出，请朋友提醒你服药。 询问有在服药的朋友，他们是怎么做的（他们如何妥善应付服药）。大部份的爱滋治疗中心都可以安排你跟服同样的药的人谈谈，如果这样做对你有帮助的话。 请医师开一些控制恶心和腹泻的药。刚开始服药时，这些副作用很普遍，但是过一阵子大部份的人都不再有这些副作用。 目前大部份的药物组合是一天服药二次。有些药一天只要服一次。目前有一些药还在试验一天服一次。如果你对一天服二次的药物组合有困难。也许可以试着要求医师开一天只要服一次的药物组合。 每个人总会偶尔忘了或延误服药。偶尔忘了服一次药，跟每天或每周忘了服药是二回事。你一定要尽可能在缓冲时间内服用所有的药。 如果你经常延误服药或根本就忘了服药，你干脆停止服药较好，等到你可以按医嘱服药时才服药，这样总比产生抗药性来得好。 可能有你比较容易适应的药物组合。有的人讨厌药物太多颗，有的人讨厌油腻的食物，有的人讨厌喝大量的水，有些人在白天上班时间服药有困难，这些都会影响你决定何种药物组合最适于你。 你必须每天按时服药，包括周末和特别的情况。暂停一天不服药，是很危险的事。不管你的生活型态如何，总会有办法来帮助自己避免遗漏服药。 如果你察觉到自己遗漏服药，要立刻再服药。但是，如果你在要服下一次的药时，才察觉到忘了服药，绝不可服用二倍剂量或同时服二份。 时间表： 用以下的表，跟医师、护士或药剂师共同计划你的服药时间表。如果你服用ddI或克滤满 (indinavir)可以在空腹的时间空格内做记号，如果你服用维拉赛特(nelfinavir)、诺亿亚 (ritonavir)、服妥美 (saquinavir)也可以在吃饭同时服药的时间空格内做记号。 上午 下午 上午 先做前页的每日服药表，在服药的前几周，用以下的表登记每次服药的情况。在第一栏空格内写下药名与服药时间，一个空格写一种药。服药后在下一行的空格内做记号，并记下确实的服药时间。你可以再影印此表，或是自己设计图表，以备第二、三周用，或是你需要更大的图表。这样做会帮助你了解你服药的情况是否良好，看医师时也有帮助。 第几周：___________药名+时间：上午 药名+时间：下午 星期二 抗药性 当病毒的结构有稍微的改变时（称为突变），病毒就会对爱滋药物产生抗药性，意思是药效不好，或是根本没有药效。病毒对所有药物都有不同程度的抗药性。若已产生抗药性，你继续服用的时间愈长，药物的抗药性就愈大。因此，一发现抗药性，医师即建议换药。 你也有可能感染到有抗药性的爱滋病毒。如果你是在6个月之内感染的，可以要求做抗药性检验。 治疗期间至少每2至3个月做一般性的病毒量测验，这很重要。一定要在二周内拿到检验报告，绝不可等到下次看医师时才看报告。最好在看医师之前2至3周做血液检验，如此，你看医师时，可以看到检验报告。 如果你的病毒量增加了，你必须在知道的那天立刻做第二次检验，以确定检验结果是否正确。如此，你可以按照检验结果决定是否换药，以减少抗药性的恶化。许多研究显示在病毒量仍很低时换药，换药后的效果会比较好。 抗药性是如何发生的？ 若你的病毒量测得到，而你继续服药，通常病毒会突变而导致抗药性。如果你的病毒量在1至2个月之后仍保持在500 copies以上，或是3至4个月之后仍保持在50 copies以上，你可能需要换药。 医师要详加了解为何药效已经不如以前，医师会请你做抗药性检验，也可能做血中药物浓度检验，询问你是否按医嘱服药，以及副作用的问题。 抗药性也有可能在低的病毒量，如50至500之间时产生。因此，你需要做病毒量检验，检验仪器必须能检验到50 copies。 有时候可能只要加上一种药，使得药物组合效果更强，有时候最好换成全新的药物组合。何谓交互抗药性（cross-resistance）？ 有些药物会产生交互抗药性，意思是若你对某种药产生抗药性，你也会对另一种相似的药物产生抗药性，即使你从未服用过那一种药。同一类的药物特别有此现象，尤其是蛋白 抑制剂（PIs）和非核 酸反转录 抑制剂（NNRTIs）。 交互抗药性的程度各异，有时候第二个药物（指可能产生交叉抗药性的药物）可能有些药效，但是其效果比较不强，也不持久。 如何避免抗药性？ 你的药物组合一定要够强，以减少对其中任何一种药物产生抗药性的可能性。许多医师认为使用合并疗法最重要的条件是避免抗药性。服用3或4种药的原因，是因为病毒不断的演化和突变，即使病毒量很低，只在50至500之间。 如果你的药物组合只有二种药，能让病毒量降到500以下，但是将来可能无法维持在500以下，当然更不会保持在50以下。 阻止抗药性产生（因此能长期维持药效）的最佳办法，是达到或保持在病毒量测不到的程度，也就是说，用超感应病毒测验，病毒量在50 copies/ml以下。 如果你才开始服药，这是最切确的目标！ 治疗时，不同病毒量之重要性小于50(<50 copies/ml) 病毒量很低，抗药性不太可能产生。只要继续按时服药，可以服用目前的药物组合好几年。